Pendant de nombreuses années, on a parlé du LDL-C en tant que paramètre de substitution des maladies cardiovasculaires. Selon les données scientifiques les plus récentes, cette hypothèse est maintenant dépassée et un taux élevé de LDL-C comme cause de l'ASCVD est considérée comme étant prouvée (changement de paradigme):1

  • Le LDL-C augmente de façon cumulative le risque d’ASCVD et est donc bien plus qu'un simple marqueur de substitution.
  • La réduction du LDL-C entraîne une réduction du risque d’ASCVD indépendamment du mécanisme de réduction du LDL-C

 

Par conséquence, le LDL-C doit être réduit le plus bas possible et le plus tôt possible.

Le fait qu'un taux de LDL-C trop élevé soit le facteur de risque pour un ASCVD ayant le poids le plus élevé2 souligne l'importance centrale d'une réduction du LDL-C précoce et la plus basse possible pour la santé du patient.

Une méta-analyse concernant 90’056 patients a montré qu’une baisse de LDL-C de l’ordre de 1 mmol/L entraîne une réduction des évènements vasculaires de l’ordre de 21 % (critère d’évaluation associant des évènements coronariens sévères (infarctus du myocarde non fatal, décès lié à une maladie coronarienne), accident vasculaire cérébral (fatal, non fatal) ou revascularisation coronarienne).2

Les études non interventionnelles avec une exposition à des concentrations de LDL-C plus faibles sur des durées beaucoup plus longue montrent une réduction du risque jusqu'à trois fois plus prononcée que dans les études interventionnelles avec des statines dont la durée de traitement est plus courte et le début de traitement intervient à un âge beaucoup plus tardif.1

Les deux types d'étude combinées démontrent visiblement une corrélation entre l'augmentation du risque et la durée de l'exposition au LDL-C.1

L'augmentation observée de la réduction du risque au fil du temps est une autre indication de l'effet positif cumulatif d'une réduction précoce et forte du LDL-C.

Une réduction plus précoce du LDL-C que ce qui est actuellement recommandé peut entraîner une réduction encore plus importante du risque à vie d'ASCVD que ce qui est estimé dans les études randomisées à court terme.1

L'hypercholestérolémie familiale (HF) non traitée augmente 13 fois le risque de coronaropathie et cause une perte de vie de10 à 30 ans.1,2
Une HF est plus fréquente que prévu: la prévalence en Suisse est d'environ 1:130 - l'une des plus élevées au monde.3
En Suisse, on estime que chez environ 60'000 personnes son HF n'est pas encore diagnostiquées.

Ces patients vivent avec un risque cardiovasculaire élevé en permanence: En l’absence de traitement précoce, les personnes atteintes de HFHe développent leur première MCC à l’âge de 48 ans en moyenne.

En principe, la possibilité de l'HFHe devrait être envisagée pour les patients suivants:

  • une augmentation massive des taux de LDL-C (chez les adultes non traités LDL-C > 5 mmol/L) et/ou
  • Une ASCVD précoce (hommes <55 ans, femmes <60 ans) chez les membres de la famille.

Dans ces cas, le Dutch Lipid Clinical Network Score (DLCN) peut être utilisé pour mettre en évidence la présence d’une HFHe.

TABLEAUXXXX

Les valeurs maximales par catégorie 1-5 sont additionnés. En fonction du nombre total de points, une distinction est faite entre

  • HFHe certaine > 8
  • HFHe probable 6-8
  • HFHe possible 3-5
  • HFHe peu probable < 3

Un HFHe est considérée comme diagnostiquée lorsque le nombre total de points est >6.

Les scores actuels (score de l’ESC, score du GSLA) calculent exclusivement le risque pour le premier évènement. Après cela, tous les patients appartiennent au groupe « risque très élevé » sans autre stratification des risques. À l’avenir, l’ESC et l’EAS prévoient de réaliser une stratification des risques dans le cadre de la prévention secondaire.
Le syndrome coronarien aigu (SCA) désigne la phase de la maladie coronarienne présentant un danger mortel immédiat (angor instable, infarctus du myocarde aigu, mort cardiaque subite).

Chez les patients atteints de SCA, il faut s’attendre à un autre évènement cardiovasculaire à court terme: 18 % des patients ont subi un autre infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ou sont décédés dans l’année suivant le premier événement.1

Les maladies cardiovasculaires athérosclérotiques sont globalement la première cause de décès et la principale cause de morbidité et de mortalité chez les personnes atteintes de diabète sucré de type 2.

Les patients atteints de diabète, en prévention secondaire, ont un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté de 50 % environ par rapport à ceux sans diabète.1

Dans les nouvelles directives de l’AACE (American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology), une nouvelle classe de risque « risque extrême » a été mise en place pour les patients en prévention secondaire atteints de diabète avec une valeur cible de 1.5 mmol/L.2 Les directives européennes ne contiennent pas cette nouvelle classe de risque.

Les statines sont une classe de médicaments très efficaces. Cependant, la baisse du LDL-C grâce aux statines est souvent insuffisante. Les statines entraînent une baisse du niveau de LDL-C en fonction de leur efficacité entre 20 et 55 %. Elles n’ont pas de relation dose-effet linéaire : Un doublement de la dose de statine entraîne en général une baisse supplémentaire du taux de LDL-C de 6 % environ («Rule of 6»).1

Les effets indésirables les plus fréquents des statines sont des troubles musculaires. Les données concernant ce point sont contradictoires : Il n’existe certes pas d’augmentation d’apparition de myalgies vs placebo dans des études en double aveugle contrôlées par placebo, mais les symptômes musculaires sont une des raisons principales de la mauvaise observance des traitements à base de statines.3

La fréquence de ces évènements varie d’une substance à l’autre et augmente avec des doses plus fortes (selon la « rule of six », multiplication par quatre des effets secondaires par doublement de la dose). Outre des cas réels de myalgies, des communiqués de presse négatifs, concernant le cholestérol et en particulier les statines (« mensonge du cholestérol »), participent également à une interruption prématurée du traitement par les patients sans consultation du médecin traitant. La médiatisation négative peut entraîner une augmentation des infarctus du myocarde de 10 % et une augmentation de la mortalité cardiovasculaire de 1 %.4

Les patients présentant une intolérance aux statines ont souvent des taux de LDL-C très élevés et sont donc des patients à très haut risque.

SULIQUA®. PA: Insuline glargine 100U/ml (3,64 mg/ml) et lixisénatide 33 µg/ml ou 50 µg/ml. I : combinaison avec la metformine en cas de diabète sucré de type 2 chez l’adulte si la metformine seule ou une thérapie combinant metformine/sulfonylurée ou metformine/agoniste des récepteurs GLP-1 ou metformine/insuline basale ne suffisent pas. P : 10-40 doses unitaires (Suliqua 100/50) ou 30-60 doses unitaires (Suliqua 100/33) par jour en fonction des besoins du patient. Administration 1 x par jour dans l’heure précédant n’importe quel repas, de préférence avant le petit déjeuner. CI : hypersensibilité à l’un des composants. MP : sécurité et efficacité non prouvée chez les patients de moins de 18 ans. Ne doit pas être administrée en cas de diabète sucré de type 1 ou de cétoacidose diabétique. Risque d’hypoglycémie plus ou moins sévère en début de traitement, en cas d’injections irrégulières ou de prise alimentaire irrégulière ou en cas de changement de préparation. Attention accrue à l’hypoglycémie en cas de sténoses significatives et de rétinopathie proliférante. Dans de rares cas, il est nécessaire d’adapter la dose en cas de formation d’anticorps. Suspendre le traitement en cas d’apparition d’une pancréatite. Utilisation non recommandée en cas de maladie gastro-intestinale sévère, notamment de gastroparésie sévère ou en cas d’insuffisance rénale sévère. Utilisation non recommandée aux femmes en âge de procréer n’utilisant pas de contraception. Grossesse. Période d’allaitement. IA : prudence particulière avec les médicaments oraux ayant une résorption gastro-intestinale rapide ou exigeant une surveillance clinique rigoureuse ou présentant un index thérapeutique étroit. Certaines substances influencent le métabolisme du glucose et peuvent nécessiter un ajustement de la dose. Les signes de la contre-régulation adrénergique peuvent être atténués ou absents sous l’effet de sympatholytiques. EI : hypoglycémie, troubles gastro-intestinaux, vertiges, réactions au point d’injection, lipodystrophie. Pr : 3 stylos SoloStar® pré-remplis (3 ml) Suliqua 100/50 ou Suliqua 100/33. Cat.rem : B. Tit.AMM : sanofi-aventis (suisse) sa, 1214 Vernier/GE. MàJ : mars 2018 (SACH.LALI.18.06.0474). Pour de plus amples informations, voir l’information destinée aux professionnels sur www.swissmedicinfo.ch.

 

Références

  1. Information professionnelle Suliqua®, mise à jour 03/2018, www.swissmedicinfo.ch.
  2. Aroda VR et al. Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Diabetes Care. 2016;39(11):1972–1980.
  3. Rosenstock J et al. Benefits of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide, Versus Insulin Glargine and Lixisenatide Monocomponents in Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Agents: The LixiLan-O Randomized Trial. Diabetes Care. 2016;39(11):2026–2035. 
  4. Davies M et al. Glycaemic benefit of iGlarLixi in insulin-naive type 2 diabetes patients with high HbA1c or those with inadequate glycaemic control on two oral antihyperglycaemic drugs in the LixiLan-O randomized trial. Diabetes Obes Metab. 2019; 21(8):1967–1972.
  5. Frias MD et al. More patients reach glycaemic control with a fixed-ratio combination of
    insulin glargine and lixisenatide (iGlarLixi) than with basal insulin at 12 weeks of treatment: A post hoctime-to-control analysis of LixiLan-O and LixiLan-L Diabetes Obes Metab. 2018;20:2314–2318.
  6. The ORIGIN Trial Investigators et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in
    dysglycemia. N Engl J Med. 2012;367(4):319–328. 
  7. Pfeffer MA et al. Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome. N
    Engl J Med. 2015;373(23):2247–2257.